Que signifie l'écart de couverture de Medicare «Donut Hole»?

Points clés à retenir:

  • Vos quotes-parts pour les médicaments Medicare changent au cours de l'année, en fonction du montant que vous avez déjà dépensé.

  • Le trou de beignet de Medicare, ou écart de couverture, est une augmentation de la quote-part de vos médicaments qui se produit une fois que vous avez atteint un certain seuil de dépenses.

  • Parce que Medicare est un programme fédéral, seule une action fédérale supplémentaire peut réduire davantage les coûts des médicaments des inscrits.

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AJ_Watt/E+ via Getty Images

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Il existe tout un jargon de Medicare que les bénéficiaires doivent comprendre pour naviguer efficacement dans le système. Parmi les phrases qui peuvent prêter à confusion : le trou de beignet.

Dans les discussions sur l'assurance-maladie, lorsque les gens utilisent le terme trou de beignet, ils font référence à un écart de couverture dans la prestation de médicaments sur ordonnance de la partie D . Historiquement, les personnes inscrites à la partie D paieraient leur franchise plus les frais remboursables jusqu'à un certain seuil. La phase suivante, le trou de beignet, les obligeait à payer le plein prix pour les médicaments couverts jusqu'à ce que leurs dépenses personnelles atteignent un total donné. À ce stade, les inscrits sont entrés dans la phase catastrophique de la couverture, avec de faibles quotes-parts qui ont réduit le coût de leurs médicaments.

En 2020, en raison des changements progressifs imposés par l'Affordable Care Act (ACA), le trou aurait enfin été fermé. Même ainsi, vos dépenses en médicaments d'ordonnance pourraient augmenter après l'étape de couverture initiale. Cela se produirait si, par exemple, vous aviez une petite quote-part pour un médicament au cours de la phase initiale, mais deviez ensuite payer 25 % de son coût une fois que vous avez atteint le trou du beignet.

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Lisez la suite pour plus de détails sur les étapes de la couverture des médicaments Medicare Part D.

Comment fonctionne l'assurance-médicaments standard de Medicare ?

Medicare Part D est le programme Medicare qui couvre les médicaments sur ordonnance. Une fois que vous devenez éligible à Medicare, vous devrez souscrire à un plan Part D, à moins que vous n'ayez une couverture médicaments créditable d'une autre source. Si vous attendez trop longtemps, vous devrez payer une pénalité lors de votre inscription .

Les plans Medicare Part D sont vendus par les compagnies d'assurance mais doivent répondre aux exigences fixées par Medicare. Par exemple, chaque régime doit fournir un formulaire , ou une liste de médicaments approuvés, qui couvre tous les états pathologiques et contient au moins deux médicaments chimiquement distincts dans chaque classe .

Vous payez votre prime mensuelle de la partie D à l'entreprise qui gère le plan.

Quelles sont les phases d'un plan Partie D?

Votre couverture médicaments changera tout au long de l'année, selon le montant que vous dépensez. Si vous ne dépensez pas beaucoup en médicaments ou si vous bénéficiez d'une assurance-médicaments d'une autre source, vous n'atteindrez peut-être jamais la phase du trou de beignet.

Gardez à l'esprit que Medicare met à jour les seuils de franchise et de coût maximum chaque année. Voici comment la couverture de la partie D se décompose en 2021 :

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  • Phase 1 : Franchise : Vous commencez l'année en payant le prix fort de vos médicaments jusqu'à ce que vous atteigniez votre franchise. Les franchises varient selon le régime, mais le la franchise maximale autorisée par Medicare en 2021 est de 445 $ .

  • Phase 2 : Couverture initiale : Vous payez la quote-part désignée de votre régime (un montant en dollars) ou la coassurance (un pourcentage) lorsque vous remplissez vos ordonnances jusqu'à ce que le total des dépenses en médicaments - y compris la franchise mais sans les primes - atteigne 4 130 $.

  • Phase 3 : Couverture modifiée (le trou du beignet) : À ce stade, vous ne payez pas plus de 25 % du coût de vos médicaments sur ordonnance. Pour les médicaments de marque, les fabricants prennent en charge 70 % du coût et votre assureur paie les 5 % restants (les 70 % sont crédités sur le total de vos dépenses personnelles). Cette structure de paiement dure jusqu'à ce que le total des dépenses atteigne 6 550 $. Le temps qu'il vous faut pour vous y rendre dépend si vous achetez des médicaments génériques ou de marque.

  • Phase 4 : Couverture catastrophique : Votre quote-part diminue considérablement jusqu'à la fin de l'année. Pour chaque médicament, vous payez le montant le plus élevé :

    • 5% de coassurance

    • une quote-part de 3,70 $ pour les génériques et de 9,20 $ pour les médicaments de marque

À la fin de l'année, vous recommencez à la phase 1.

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Pourquoi Medicare Part D a-t-il même des phases différentes ?

Lorsque la partie D a commencé en 2006, les législateurs ont établi ces phases comme un moyen d'encourager les personnes sous Medicare à prendre des décisions plus soucieuses des coûts concernant leurs médicaments. Dans le cadre de ce plan, la phase 3 a obligé les bénéficiaires de Medicare à payer 100 % de leurs coûts de médicaments. Cette forte baisse de couverture semble avoir inspiré le surnom du trou de beignet.

À Analyse 2018 a révélé qu'au cours des dernières années, alors que le trou du beignet s'était fermé, les bénéficiaires de l'assurance-maladie ont augmenté leur utilisation des ordonnances.

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Comment l'écart de couverture du trou de beignet a-t-il changé ?

L'ACA a commencé à fermer le trou de beignet en 2011, le rétrécissant petit à petit chaque année. le traiter a commencé par une réduction de 50 % des prix des médicaments de marque et une subvention gouvernementale de 7 % sur les médicaments génériques dans le cadre de l'écart de couverture. Les subventions pour les médicaments génériques ont augmenté chaque année jusqu'en 2020.

Maintenant, en vertu de la loi actuelle, il existe une certaine couverture à chaque étape de la partie D, une fois que vous avez payé votre franchise. Pourtant, même dans la phase de couverture modifiée - lorsque vous payez 25 % de coassurance - les coûts des médicaments sur ordonnance peuvent toujours représenter un fardeau financier, en particulier sur un revenu fixe. De plus, bien que la phase catastrophique réduise considérablement les coûts des médicaments, il n'y a pas de limite annuelle sur vos dépenses personnelles en médicaments.

Parce que Medicare est un programme fédéral, l'action fédérale est le seul moyen de réduire davantage les coûts des médicaments des inscrits. La réduction des coûts des médicaments a soutien bipartite , cependant, et les réformes envisagées comprennent plafonnement des frais remboursables de la partie D , permettant à Medicare de négocier des prix plus bas pour les médicaments , et pénaliser les compagnies pharmaceutiques qui augmentent les prix à un taux supérieur à l'inflation .

Existe-t-il des programmes qui aident à réduire les coûts déductibles ou à empêcher les modifications du montant de votre quote-part ?

Un programme - Medicare's Part D Low-Income Subsidy (alias Aide supplémentaire ) — fournit un soutien financier aux personnes qui ont du mal à payer leurs primes, franchises ou quotes-parts de la partie D. Les personnes qui reçoivent une aide supplémentaire ne sont pas soumises au trou de beignet.

Pour bénéficier de l'aide supplémentaire en 2021 , les individus doivent avoir des ressources inférieures à 14 790 $ et un revenu annuel inférieur à 19 320 $. Les couples mariés qui vivent ensemble sont admissibles si leurs actifs totalisent moins de 29 520 $ et que leur revenu annuel est inférieur à 26 130 $.

Vous pouvez postuler pour Aide supplémentaire en ligne ou en appelant l'administration de la sécurité sociale au 1-800-772-1213 .

Que pouvez-vous faire si votre franchise ou votre quote-part change et que vous n'avez plus les moyens d'acheter des médicaments ?

Vous pouvez vous inscrire à l'aide supplémentaire, comme mentionné, et vous pouvez également rechercher d'autres moyens de réduire vos coûts. L'utilisation de remises, telles que celles offertes par , peut faire baisser les prix à un niveau inférieur à votre quote-part de médicaments Medicare Part D . De plus, certains fabricants de médicaments ont des programmes qui fournissent des médicaments à faible coût ou gratuitement à ceux qui n'en ont pas les moyens.

Lorsque la saison des inscriptions ouvertes arrive, vous avez la possibilité de passer à un autre régime d'assurance-médicaments. Passez du temps à évaluer les plans, puis choisissez-en un avec un formulaire qui facture des quotes-parts moins élevées pour vos médicaments. Vérifiez également les pharmacies préférées de votre plan, car celles-ci réduiront généralement davantage les tickets modérateurs pour les inscrits au plan.

La ligne de fond

Même si les décideurs politiques disent que le trou de beignet de Medicare Part D est maintenant complètement fermé, les tickets modérateurs pour les médicaments sur ordonnance augmentent encore souvent après la phase de couverture initiale. Pour réduire vos coûts, recherchez un plan Partie D avec unformulairequi coûte moins cher pour vos médicaments. Envisagez également de réduire les coûts en passant aux médicaments génériques, en utilisant les remises , en achetant dans les pharmacies préférées ou en commandant des médicaments par courrier.

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