Couverture des médicaments sur ordonnance de Medicare : comment comparer les régimes et économiser

Points clés à retenir:

  • Les régimes d'assurance-médicaments sur ordonnance de Medicare couvrent les médicaments sur ordonnance qui sont récupérés à la pharmacie.

  • Vous pouvez ajouter une couverture de médicaments sur ordonnance à votre plan Medicare éligible ou à des plans spéciaux tels que les plans de coûts Medicare, les plans de rémunération à l'acte privés de Medicare et les plans de compte d'épargne médicale Medicare.

  • Comparez toujours toutes les options, y compris les autres régimes d'assurance éligibles, pour vous assurer que vous avez besoin d'un régime d'assurance-médicaments Medicare.

Pilules assorties, blanches, brunes, beiges, orange, avec une bouteille de pilules avec des billets de cent dollars enroulés à l'intérieur sur un fond bleu sarcelle.

cagkansayin/iStock via Getty Images

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Certes, comprendre le fonctionnement des plans de médicaments sur ordonnance de Medicare peut prendre un certain temps. Mais choisir le bon plan peut s'avérer payant sur la route.

Nous vous aiderons à démarrer avec un aperçu de base du fonctionnement de ces plans, y compris les facteurs qui peuvent affecter le montant que vous payez. Lorsque vous êtes prêt à vous inscrire, consultez notre article sur la façon de vous inscrire à un plan de médicaments sur ordonnance .

Ai-je besoin d'un régime d'assurance-médicaments Medicare?

Avant d'examiner un plan de médicaments sur ordonnance Medicare, faites le point sur toute assurance maladie que vous avez déjà ou à laquelle vous êtes admissible car elle pourrait affecter votre décision d'obtenir une couverture de médicaments de Medicare .

Certains types d'assurance offrent une couverture des médicaments sur ordonnance très similaire à celle de Medicare et peuvent valoir la peine de la conserver au lieu de s'inscrire immédiatement à un régime d'assurance-médicaments de Medicare. Les exemples comprennent:

  • Programmes fédéraux de prestations de santé des employés (FEHB)

  • Prestations aux anciens combattants

  • TRICARE

  • Services de santé indiens

Ces types de régimes d'assurance sont considérés comme honorables. Vous pouvez les conserver et éviter de payer une pénalité si vous décidez de vous inscrire à un régime d'assurance-médicaments à l'avenir. Medicare peut vous facturer une pénalité sur votre prime mensuelle si vous ne vous inscrivez pas lorsque vous êtes éligible pour la première fois.

Certains régimes d'assurance-maladie fournis par l'employeur et le syndicat peuvent également être considérés comme honorables. Renseignez-vous auprès de la personne-ressource pour votre plan.

Comment la couverture Medicare est-elle organisée ?

Si vous décidez que vous avez besoin d'une couverture médicaments par Medicare, il est utile de comprendre comment la partie médicaments sur ordonnance de Medicare s'intègre dans le programme plus large.

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Medicare est un programme fédéral d'assurance-maladie destiné aux personnes âgées de 65 ans ou plus, aux personnes plus jeunes souffrant de handicaps spécifiques et aux personnes atteintes d'une maladie rénale (rein) terminale.

Medicare est composé de différentes parties qui offrent différents types de couverture :

  • La partie A couvre les séjours hospitaliers, les soins que vous recevez dans un établissement de soins infirmiers qualifié, les soins palliatifs et certains soins de santé à domicile.

  • La partie B couvre certains services médicaux, les soins ambulatoires, les fournitures médicales et les services préventifs, tels que les dépistages et les vaccins.

  • La partie C est Medicare Advantage, qui est un plan groupé qui comprend la partie A, la partie B et peut inclure la partie D. Ces plans sont proposés par des compagnies d'assurance maladie privées telles que les HMO et les PPO.

  • La partie D est la couverture des médicaments sur ordonnance qui est ajoutée à d'autres plans Medicare. Si vous vous demandez quel plan Medicare Part D est le meilleur pour moi ?, vous pouvez consulter unventilation détailléede toutes vos options.

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Comment obtenir une couverture ?

Il existe deux façons d'obtenir une couverture des médicaments sur ordonnance par l'intermédiaire de l'assurance-maladie :

  • Vous pouvez ajouter une couverture de médicaments sur ordonnance à Medicare d'origine (parties A, B ou les deux) ou à des plans spéciaux tels que les plans de coûts de Medicare, les plans de rémunération à l'acte privés de Medicare et les plans de compte d'épargne médicale Medicare. Si vous optez pour cette voie, vous êtes couvert par la partie D, également connue sous le nom de régime d'assurance-médicaments sur ordonnance ou PDP.

  • Vous pouvez l'obtenir via un plan Medicare Advantage ou un autre plan Medicare qui offre une couverture pour les médicaments sur ordonnance (également connu sous le nom de MA-PD). Si vous avez déjà un plan Medicare Advantage mais que vous n'avez pas de couverture pour les médicaments sur ordonnance, vous pouvez passer à un plan qui le fait pendant l'inscription ouverte.

Que couvrira mon régime?

Votre régime de couverture des médicaments sur ordonnance Medicare couvrira les médicaments sur ordonnance que vous récupérez à la pharmacie. Il ne couvrira pas les médicaments qu'un médecin vous donne pendant un séjour à l'hôpital, par exemple, ou dans un hôpital ambulatoire (ceux-ci sont couverts par les parties A et B, respectivement, et peuvent inclure la chimiothérapie ou la dialyse).

Il ne couvrira pas non plus les médicaments en vente libre, tels que ibuprofène ouSudafed. Mais il couvrira certains médicaments que vous vous injectez, comme l'insuline.

Combien ça coûtera?

Le montant que vous paierez pour un régime d'assurance-médicaments sur ordonnance de Medicare et vos médicaments dépendront d'un certain nombre de facteurs, tels que :

  • Le partage des coûts et les primes liés à votre régime

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  • Dans quelle mesure vos médicaments sont-ils couverts

  • La pharmacie que vous utilisez

  • Que vous atteigniez l'écart de couverture ou le trou de beignet

  • Que vous vous inscriviez au programme Extra Help de Medicare

Examinons chacun d'eux à tour de rôle.

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Partage des coûts et primes

La plupart des régimes vous obligeront à payer une part des coûts de vos médicaments sur ordonnance (c'est ce que l'on appelle le partage des coûts). Les formes de partage des coûts comprennent les franchises, la coassurance et les quotes-parts . Vous devrez probablement aussi payer des primes. Ces coûts varient selon le régime.

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  • À déductible est le montant que vous payez pour vos médicaments sur ordonnance avant que votre assurance ne commence à payer (tous les régimes n'ont pas de franchise).

  • Coassurance est un pourcentage des frais de médicaments sur ordonnance que vous payez une fois que vous avez atteint votre franchise.

  • À copaiement est un montant fixe que vous payez pour les médicaments une fois que vous avez atteint votre franchise.

  • À prime est le montant que vous payez chaque mois pour l'assurance médicaments.

Lorsque vous choisissez un régime de médicaments sur ordonnance, pensez au montant que vous pouvez vous permettre de payer de votre poche pour chaque ordonnance, mais tenez également compte des coûts globaux et de la couverture. Parfois, un régime peut avoir des primes ou des franchises plus élevées, mais offrir une bonne couverture une fois que vous avez atteint la franchise.

Un tableau sur les listes du site Web de Medicare Estimation des primes mensuelles de la partie D selon le revenu . Si vos revenus dépassent un certain montant, vous payez un ajustement mensuel en plus de votre prime.

Médicaments couverts

Lorsque vous passez en revue les plans, assurez-vous que tout plan que vous envisagez inclut les médicaments que vous prenez dans son formulaire. Un formulaire est une liste de médicaments couverts par un régime d'assurance-médicaments de Medicare. Si le formulaire n'inclut pas votre médicament, demandez à votre médecin si un médicament similaire figure sur la liste ou s'il peut vous aider à obtenir une exception pour la couverture.

Les plans placent également les médicaments en niveaux. En règle générale, plus le niveau est élevé, plus vous devez payer le médicament. Vérifiez où tombent vos médicaments. En règle générale, vous êtes plus susceptible de payer moins et d'obtenir une meilleure couverture pour un médicament générique que pour un médicament de marque.

Enfin, vous voudrez voir si votre régime impose des restrictions sur la couverture de vos médicaments, telles que des autorisations préalables , une thérapie par étapes ou des limites de quantité . Ces restrictions ne signifient pas nécessairement que vous ne pouvez pas obtenir une couverture pour le médicament. Mais cela peut rendre le processus d'obtention d'une couverture plus difficile.

Réseaux de pharmacies

Les régimes d'assurance-médicaments sur ordonnance de Medicare concluent un contrat avec les pharmacies, qui font partie du réseau du régime. Si vous utilisez une pharmacie du réseau, vos coûts peuvent être moins élevés que si vous utilisez une pharmacie en dehors du réseau du régime. Le réseau de pharmacies d'un régime peut comprendre des pharmacies de détail ou des programmes de vente par correspondance.

Écart de couverture

Dans de nombreux régimes, vous atteindrez un écart de couverture ou un trou de beignet une fois que vos coûts de médicaments pour l'année, y compris ce que vous et votre régime avez payé, atteignent un certain montant. En 2021, ce montant est de 4 130 $.

À ce stade, vous payez un pourcentage plus élevé de vos coûts de médicaments, pas plus de 25 % pour les médicaments de marque et génériques. Lorsque vos débours atteignent 6 500 $, la couverture catastrophique de Medicare entre en jeu et vous ne payez pas plus de 5 % de vos frais de médicaments.

Les personnes qui atteignent l'écart de couverture utilisent généralement plusieurs médicaments de marque à coût élevé. Si vous pensez que vous risquez d'atteindre l'écart de couverture, vous pouvez rechercher des plans qui incluent une couverture dans l'écart, bien que ces plans puissent facturer des primes plus élevées.

Aide supplémentaire

Une autre chose à considérer est de savoir si vous êtes admissible à l'assurance-maladie Programme d'aide supplémentaire . Si vous remplissez les conditions d'éligibilité et de revenu du programme, Medicare vous aidera à couvrir vos frais de médicaments, vos primes, vos franchises et votre coassurance.

La ligne de fond

Avant de faire une demande d'assurance-maladie, assurez-vous de rechercher les différentes options. D'autres options d'assurance-maladie créditables peuvent être mieux adaptées en fonction de vos besoins. Pour plus d'informations sur la façon de souscrire à la couverture des médicaments sur ordonnance de Medicare, consultez notre article de blog ici .

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